Вікові особливості деліріозного синдрому

Розгорнуті прояви делірію спостерігаються з підліткового віку. Чім молодше дитина, тим більше імовірність рудиментарного протікання делірію, що обмежується найчастіше першою і другою стадіями. Орієнтування в дітей порушені не так грубо, як у дорослих.

У літньому віці клінічні особливості делірію обумовлені наявністю інших розладів (наприклад, деменції), під впливом яких формується „помилковий” делірій. 

Онейроїдний синдром (сновидне затьмарення свідомості) характеризується напливом мимовільно виникаючих фантастичних уявлень, що містять видозмінені фрагменти баченого, пережитого, прочитаного, почутого. Ці уявлення химерно переплітаються із спотвореними сприйманими деталями реального світу, виникають картини, схожі на сновидіння – марення (міжпланетні подорожі, картини раю і пекла, міжгалактичні катастрофи і т.і.). У хворого порушується самосвідомість: він виступає як учасник – спостерігач фантастичних подій.

У психічному статусі домінують алло- і аутопсихічна дезорієнтація, зорові і слухові псевдогалюцинації, грандіозне казково-фантастичне чуттєве  марення, афективні (депресивні і маніакальні) і рухові (кататонічні) розлади. Хворий нерухомий або безглуздо патетично збуджений, частіше безмовний, його міміка –  застигла, напружена або захоплена. Спогади про пережите добре зберігаються.

Онейроїдне затьмарення свідомості частіше виникає при шизофренії та шизоафективних розладах. Стереотип його розвитку при цих розладах описаний Т.Ф. Попандопулосом (1975), який виділив сім етапів у його течії:

1. Етап афективних розладів.
2. Етап маревного афекту.
3. Етап афективно-маревної дереалізації і деперсоналізації (інтерметаморфоза та марення значення).
4. Етап фантастичної афективно-маревної дереалізації і деперсоналізації.
5. Етап ілюзорно-фантастичної дереалізації і деперсоналізації.
6. Етап істинного онейроїдного затьмарення свідомості.
7. Етап аментивноподібного затьмарення свідомості з фрагментами онейроїдних переживань.

Онейроїдне затьмарення свідомості частіше за всі зустрічається при шизофренії і шизоафективних розладах. Воно може мати місце, також і при епідемічному і ревматичному енцефаліті, епілептичних і післяродових психозах.

Вікові особливості онейроїдного синдрому

Розгорнуті онейроїдні прояви спостерігаються з підліткового віку; частіше вони сполучаються з кататонічним ступором. У дітей дошкільного віку (3-7 років) можливі ініціальні онейроїдні вияви, у дітей шкільного віку (7-12 років) – симптоми онейроїда фрагментарні й уривчасті.

У літньому віці онейроїд зустрічається рідко.

Аментивний синдром – найглибший ступінь затьмарення свідомості.  Характеризується повною дезорієнтацією в місці, часі, власній особі. Характерні розлади мислення, які досягають ступеню незв’язності (інкогеренція),  розгубленість, подив, емоційна лабільність із зміною періодів тривоги і страху, захопленості і байдужості.

Епізодично виникають мінливі за змістом зорові і слухові галюцинації, уривчасте, з мінливою фабулою образне чуттєве марення, які майже не знаходять свого віддзеркалення в поведінці. Рухове збудження обмежено межами ліжка, нерідко доходити до ступеня яктації (хаотичне метання з дискоординірованими рухами та гіперкінетичними сіпаннями м’язів). Словесному контактові пацієнти практично не доступні.

Залежно від переважання тих або інших психопатологічних розладів виділяють кататонічну, галюцинаторну і маревну форму аменції.

Тривалість аменції – від декількох тижнів до місяців. Вихід з аменції має літичний характер. Спогади про пережите не зберігаються або залишаються одиничні фрагменти психопатологічних переживань.

У результаті перенесеного аментивного затьмарення свідомості  в пацієнтів виникає виражена соматопсихічна астенія або формується психоорганічний синдром. При особливо важкій течії аменція може змінитися комою.

Поява аменції свідчить про несприятливий перебіг основного захворювання. Частіше всього аменція розвивається при гострих і протрагованих симптоматичних психозах. Вона може виникати в зв’язку з тривалими, виснажуючими організм захворюваннями (напр. туберкульоз), при приєднанні до хронічного соматичного астенізуючого захворювання інтеркурентної інфекційної патології (напр. грипу, сепсису), у гострому періоді енцефаліту (грипозного), при злоякісному нейролептичному синдромі.

Вікові особливості аменції

Типові картини  аменції спостерігаються вже в підлітків. У дітей дошкільного і шкільного віку (3-12 років) аменція виявляється короткочасними епізодами неглибокої психічної сплутаності, недостатній послідовності і зв’язності психічних процесів.

У літньому віці рідше зустрічаються галюцинаторні феномени, маревні висловлення одноманітні й убогі і переважно стосуються ідей збитку. Відзначається посилення сплутаності до вечора і до ночі.

Сутінкове затьмарення свідомості – раптова і короткочасна (хвилини, години, дні – рідше більш тривалий термін) втрата ясності свідомості з повною відчуженістю від оточуючого або з його уривчастим і спотвореним сприйняттям при збереженні звичних автоматизованих дій.

Характеризується поєднанням глибокої дезорієнтації в оточуючому із збереженням взаємозв’язаних дій і вчинків, нерідко зовні цілком впорядкованих, з боку не уявних дивними. Поведінка пацієнтів обумовлюється образним маренням, яскравими зоровими галюцинаціями і вираженими афективними проявами, що переживаються ними, у вигляді туги, страху, злості. У зв’язку з цим можливо раптове здійснення суспільно небезпечних дій, як правило направлених проти особи (вбивство, нанесення тяжких тілесних пошкоджень, аутоагресивний акт).

Напад  сутінкового затьмарення свідомості закінчується раптово, часто з подальшим глибоким сном. Спогади про період затьмарення свідомості повністю відсутні. До здійсненого суспільно небезпечного діяння пацієнт відноситься як до чужого, не їм здійсненому злочину. У деяких випадках зміст марення і галюцинацій може зберігатися протягом декількох хвилин після закінчення сутінків, але в подальшому повністю амнезується (ретардована амнезія, що запізнюється).Сутінкове затьмарення свідомості, що протікає без марення, галюцинацій і афективних проявів носить назву амбулаторного автоматизму (мимовільне блукання). По характеру автоматизмів ці стани підрозділяються на наступні форми:

• Фуги та транси – короткочасні (1-2 хвилини) стани амбулаторного автоматизму, які раптово починаються та раптово закінчуються;
• Сомнамбулізм (лунатизм) – амбулаторний автоматизм, що наступає під час сну;
• Абсанс – виникаюче на мить затьмарення свідомості по типу амбулаторного автоматизму.

Разом з перерахованими формами сутінкового затьмарення свідомості зустрічаються істеричні сутінкові стани, що виникають після психічної травми.

Вікові особливості сутінкового затьмарення свідомості

Найчастіше сутінкове затьмарення свідомості зустрічається при епілепсії і травматичних поразках головного мозку; рідше – при гострих симптоматичних (у тому числі інтоксикаційних) психозах.

Поряд з перерахованими вище формами сутінкового затьмарення свідомості органічного генезу,  зустрічаються істеричні сутінкові стани, що виникають після психічної травми. Синдром Ганзера є варіантом істеричного сутінкового стану.

Розгорнуті картини сутінкових станів спостерігаються з підліткового віку. У дітей молодшого віку на тлі потьмарення свідомості переважають автоматизовані рухи і дії (біг, ходьба), у шкільному віці – сноходіння і сноговоріння. У літньому віці, як правило, не виникає розгорнутих картин сутінкових станів. Окремі їхні фрагменти сполучаються або чергуються з картинами інших синдромів потьмарення свідомості.

Розлади самосвідомості. Самосвідомість – усвідомлення людиною себе як особистості з властивим їй світоглядом, цілями, інтересами і мотивами поводження. До розладів самосвідомості відносять деперсоналізацію і дереалізацію.

Деперсоналізація – це розлад, що виявляється відчуттям зміни деяких або всіх психічних і фізичних процесів (почуттів, думок, уявлень, спогадів, відносин до навколишнього, мови, рухів і т.і.). У пацієнтів з’являється  тяжке відчуття відособленості і відчуження від навколишнього, зменшується або губиться здатність до співпереживання, з’являється відчуття свого емоційного й інтелектуального збіднення.  Відзначається втрата єдності «Я» і розлад ідентичності, а також розлад протиставлення свідомості «Я» зовнішньому світу. Можуть зникати уявлення про своє минуле, а фрагментарні спогади  розцінюються як ті, які не мають відносин до сьогодення.

Дереалізація – розлад  самосвідомості, супроводжуваний почуттям зміни живих і неживих предметів, обстановки, явищ природи. При дереалізації навколишнє сприймається зміненим, дивним, невиразним, далеким, примарним, застиглим, безжиттєвим. Втрачається об’ємність і перспектива, що оточує нагадує декорації і сприймається як фотографічний знімок. Змінюються акустичне і візуальне сприйняття: голоси і звуки віддаляються, стають невиразними, глухими; навколишній світ бачиться тьмяним, сірим і безжиттєвим, або незвичайно яскравим, чітким і барвистим. Часто порушується почуття часу: воно сповільнюється, зупиняється або зникає.

До особливих форм дереалізації відносять феномени «вже»- або «ніколи не»-баченого,  чутого, випробуваного, пережитого.

Вікові особливості деперсоналізаційно-дереалізаційних синдромів

Вже з трьох років можливі порушення самосприйняття з почуттям втрати або заміни власного «Я», ігровим перевтіленням, відчуженням дій. Розгорнуті вияви деперсоналізаційно-дереалізаційних синдромів відзначаються з пубертатного періоду. У літньому віці цей синдром зустрічається рідко; у похилому віці його вияви характеризуються зміною смаку, відсутністю почуття голоду або насичення, зміною температурної і тактильної чутливості.

Деперсоналізаційно-дереалізаційні синдроми зустрічаються при граничних (невротичні пов’язані зі стресом розлади, розлади особистості), ендогенних (ендогенні депресії, шизофренія),  при органічних психічних розладах (епілепсія, набряк мозку й ін.), соматичних захворюваннях (напр. хронічна ниркова недостатність) і при прийомі деяких лікарських препаратів (напр. трициклічних антидепресантів, Н1-блокаторів).

Діагностування синдромів порушеної свідомості в пацієнта є показанням до невідкладної госпіталізації, тому що пацієнти в цьому стані мають потребу в невідкладній лікарській допомозі.

Згідно статті 14 Закону України «Про психіатричну допомогу» наявність синдромів затьмареної свідомості  в пацієнта є підставою для госпіталізації його в психіатричну установу в примусовому порядку.

Порушенням свідомості називають таке його змінення, при якому спостерігається розлад віддзеркалення навколишньої дійсності:  реального світу, предметів, явищ і їх зв’язків; порушується чуттєве і раціональне пізнання.

Для всіх синдромів порушеної свідомості характерні загальні ознаки, описані К. Ясперсом  (1913):

1. Відчуженість хворого від реального світу. Виражається в невиразному сприйнятті оточуючого, утрудненні фіксації або повній неможливості сприйняття. Ослаблена або повністю втрачена здатність усвідомлення і розуміння навколишньої дійсності.
2. Дезорієнтація. Пацієнт може бути дезорієнтований у місці, часі, навколишніх особах, у ситуації, у просторі (аллопсихічна дезорієнтація) або у власній особі (аутопсихічна дезорієнтація). Різні синдроми порушеної свідомості характеризуються різними варіантами дезорієнтації і її патокінеза.
3. Незв’язність мислення. Мислення хворого стає непослідовним, фрагментарним, незв’язним; розшаровуються асоціативні процеси. Порушується послідовність і цілеспрямованість рухових і мовних актів.
4. Порушення пам’яті. У зв’язку з тім, що при порушеній свідомості має місце розлад віддзеркалення (навколишньої дійсності, порушується запам’ятовування і фіксація поточних подій. Тому, після виходу із стану порушеної свідомості, спостерігається повна або часткова амнезія цього періоду: зберігаються уривчасті спогади про події оточуючого і фрагменти психопатологічних розладів.

Для того, щоб діагностувати стан порушеної свідомості, необхідне виявлення всіх чотирьох ознак, оскільки кожний з них окремо може бути і при інших психопатологічних розладах.

Виділяють  наступні варіанти  синдромів порушеної свідомості: виключення свідомості, затьмарення свідомості, порушення самосвідомості

Виключення свідомості. До стану виключення свідомості відносяться: непритомність, оглушення, сопор, кома.

Непритомність – раптова, нетривала (від декількох хвилин до 30 хвилин і більш) втрата свідомості унаслідок гострої гіпоксії мозку і падіння вегето-судинного тонусу.

Стан характеризується різкою блідістю, знерухомленістю тіла, холодним потом, ослабленням дихання і серцево-судинної діяльності. Причиною непритомності може бути хвилювання, тепловий удар, гіпервентиляція легень, патологія серцево-судинної системи, швидкий перехід тіла з горизонтального у вертикальне положення, лікування нейролептиками.

Оглушення – стан, який характеризується значним підвищенням порогу сприйняття всіх зовнішніх подразників, сповільненим утворенням асоціацій і  утрудненням їх течії. Залежно від ступеня глибини пониження ясності свідомості виділяють наступні стадії оглушення.

Обнубіляція – «хмарність свідомості», «вуаль на свідомості». Всі реакції людини сповільнюються, вона стає неуважною, розсіяним, скоює помилки. Його діяльність малопродуктивна.  Настрій частіше буває безтурботним. Цей стан може тривати від декількох хвилин до тижнів і місяців. Тривалий термін спостерігаються в початковому періоді прогресивного паралічу і при пухлинах головного мозку.

Сомнолентність – стан напівсну, при якому велику частину часу пацієнт лежить із закритими очима.  Спонтанна мова відсутня, але зберігається можливість давати правильні відповіді на нескладні питання. Ослабити вияви сомнолентності на деякий час можна за допомогою зовнішніх подразників (больові і звукові сигнали, яскраве світло і т.п.).

Сопор – патологічний сон, під час якого хворий лежить нерухомо. Його обличчя – амімічне, очі закриті, словесний контакт неможливий. Зберігаються недиференційовані реакції на зовнішні подразники у вигляді стереотипних захисних рухових або голосових реакцій. У неврологічному статусі наголошується зниження м’язового тонусу, відсутність сухожильних, періостальних, шкірних рефлексів. Корнеальний і кон’юнктивальний рефлекси збережені.

Кома  –  найглибший ступінь оглушення. Для неї характерна повна втрата реакцій на будь-які подразники.  Залежно від глибини і динаміки патологічного процесу кома підрозділяється на 3 ступені:  поверхнева кома з гіперрефлексієй, поверхнева кома з гипорефлексієй і глибока кома.

Оглушення може зустрічатися при розладах обміну речовин (уремія, діабет, печінкова недостатність, гіпо- і гіперглікемія і ін.), інтоксикаціях (алкоголь, метиловий спирт, органічні розчинники, транквілізатори, барбітурати, нейролептики, чадний газ, тетраетилсвинець і ін.), черепно-мозкових травмах, пухлинах мозку, у гострих стадіях менінгоенцефаліту, при цереброваскулярних катастрофах (тромбоз, емболія, геморагія), при важких радіаційних ураженнях, асфіксіях.

2. Затьмарення свідомості. До синдромів затьмареної свідомості відносяться: астенічна сплутаність, делірій, онейроїд, аменція, сутінкове затьмарення свідомості.

Синдром астенічної сплутаності характеризується вираженою виснаженістю психічних процесів, «мерехтінням» ясності свідомості, поглибленням затьмарення свідомості  ввечері. На початку бесіди пацієнти ще можуть чітко відповідати на питання, але через короткий проміжок часу їх мова стає невиразною, «бурмочущою», порушується контакт з оточуючим.

Синдром астенічної сплутаності частіше спостерігається в дітей і підлітків при інфекційних захворюваннях і в нічний час нерідко змінюється делірієм.

Деліріозний синдром – це етіологічно неспецифічний органічний церебральний синдром, який характеризується галюцинаторним затьмаренням свідомості з переважаючими істинними зоровими галюцинаціями та ілюзіями, образним маренням, страхами, психомоторним збудженням, вегетовисцеральним симптомокомплексом. У пацієнтів порушено алопсихічне орієнтування і збережена аутопсихічна. Їх поведінка визначається змістом галюцинаторних образів.

Делірій є скороминущим станом, що коливається по тяжкості від легких до дуже важких форм. Тривалість делірію –  від декількох годин до декількох тижнів і рідше – місяців. Після виходу з делірію амнезія відсутня.

Деліріозне затьмарення свідомості розвивається поступово.

Класична динаміка розвитку деліріозного затьмарення свідомості була описана лікарем-інтерністом З. Liebermeister (1866) при «гарячковому» делірії.

На першій -ініціальній- стадії делірію   психопатологічні симптоми стають помітними звичайно до вечора. Хворі стають легко відволікаємими, розбурханими, говірливими, їх темп мови – швидшає, вислови стають непослідовними, досягаючи періодично ступеня легкої незв’язності. Прискорюються мімічні реакції, рухи стають дуже виразними. Виражена гіперестезія до звукових, світлових, тактильних і ін. подразників. Пацієнти випробовують напливи образних, плотсько-конкретних, а іноді і сценоподібних спогадів, що відносяться до минулого.

Характерна емоційна лабільність: піднесений настрій з відтінком захопленості, яка легко змінюється турботою, дратівливістю, примхливістю, пригніченістю. Початкові ознаки дезорієнтації виникають паралельно з порушенням сну. Сон стає поверхневим, переривистим, особливо в першу половину ночі, супроводжується кошмарними сновидіннями, тривогою і страхами. При частих пробудженнях хворі не відразу усвідомлюють відмінність кошмарних сновидінь від реальності. Вранці вони прокидаються в стані слабкості і розбитості.

На другій стадії – ілюзорних розладів (предделіріозної) – посилюються вищеописані симптоми: наростають емоційно-гіперстенічні розлади, мовне і психомоторне збудження, нестійкість уваги, розлади сну. З’являються зорові ілюзії, нерідко парейдолістичні. Фантастичні образи народжуються під впливом реальних уявлень.

Хворий поглинений їх спогляданням, але при відверненні його уваги – вони бліднуть або зникають. У вечірньо-нічний час наголошується дезорієнтація в місці і часі.  Перед засипанням, при закритих очах, виникають одиничні або множинні калейдоскопічні змінюючи один одного гіпнагогічні галюцинації.

Інтенсивність сновидінь посилюється. Під час частих пробуджень хворого часто не диференціює, що було сном, а що реальністю. Вранці хворий занурюється в глибокий сон.

На другій стадії наголошується мерехтіння симптоматики: у вечірньо-нічний час вона посилюється, у денний – свідомість стає більш ясною, час від часу виникають «люцидні вікна» (світлі проміжки), під час яких хворий віддає собі звіт у тому, що з ним відбувається.

Для  третьої стадії – істинних галюцинацій (істинний делірій) – характерна алопсихічна дезорієнтація при збереженні аутопсихічної. Наголошується порушення відчуття часу, який то подовжується, то коротшає. Уночі спостерігається повне безсоння, неглибокий переривистий сон виникає під ранок.

Парейдолії змінюються яскравими зоровими галюцинаціями, звичайно сценоподібними. Вони можуть бути одиничними і багаточисленними, безбарвними і кольоровими, статичними і рухомими, зменшеними, звичайними або збільшеними.

Крім, зорових галюцинацій, на третій стадії делірію можуть виникати також чуйні, тактильні, нюхові галюцинації, уривчасте образне марення. Залежно від етіологічного чинника галюцинації мають свої специфічні характеристики. Наприклад, для алкогольного і кокаїнового делірію характерні зооптичні галюцинації, для делірію при отруєнні тетраетилсвинцем – тактильні галюцинації (у вигляді волосся, ниток, скіпочок у роті), для делірію при отруєнні опіатами – мікроптичні галюцинації.

Хворий завжди є зацікавленим глядачем своїх галюцинаторних феноменів. Тому їх зміст відображається в його поведінці. Його міміка, мова, емоції і дії відповідають  психопатологічним переживанням. На цьому етапі переважає рухове збудження з агресивними або аутоагресивними формами поведінки. «Люцидні вікна» на третій стадії короткочасні, вони спостерігаються в першу половину дня. У цей період симптоми делірію значно або повністю редуцируються; у психічному статусі домінує астенія.

Делірій супроводжується вегетативними і неврологічними порушеннями.

Тривалість класичного делірію коливається від 3 до 7 діб. Якщо клінічна картина делірію обмежується 1 і 2 стадіями та продовжується близько доби, говорять про абортивний делірій. Якщо делірій триває тижні і місяці (у соматично ослаблених і осіб похилого віку) – про пролонгований і хронічний делірій.

Регрес делірію може бути критичним (після глибокого сну) або літичним. Спогади про деліріозний період у хворих збережені, але вони неповні і часто незв’язні.

Окрім описаного класичного делірію, існує дві особливі форми делірію, що виникають при несприятливому перебігу основного захворювання.

Професійний делірій – делірій, при якому переважає одноманітне рухове збудження у формі звично виконуваних професійних дій. Відтворюються автоматизовані навички: друкарка або програміст – роблять  друкуючі рухи, кухар працює уявними ножами і т.і. Це збудження звичайно безмовне, іноді вимовляються окремі слова, що відносяться до професії. Галюцинації і марення або відсутні, або рудиментарні. Дезорієнтація глибока, «люцидних вікон» звичайно не буває. Мовний контакт практично не можливий.

Муситуючий (бурмочучий) делірій. Муситіруючий делірій звичайно змінюватиме професійний.  Хворі відчужені від оточуючого, реакції на зовнішні подразники відсутні, рухове збудження обмежується межами ліжка. Хворі скоюють некоординовані, одноманітні, хапальні рухи, «обирають», знімають, струшують уявні предмети, безглуздо стягують простирадла і ковдри. Мова зводиться до тихого, невиразного бормотіння. У денний час муситіруючий делірій може змінитися симптомами оглушення і нерідко переходити в сопор і кому.

Після виходу з професійного і муситіруючого делірію наголошується повна конградна амнезія і виражена астенія. При цих варіантах  делірію виражені нейровегетативні розлади: гипертермія, тахікардія, гіпергідроз, коливання АТ, міоклонічні і фибрилярні сіпання, важкі розлади сну.

Делірій може мати місце при інтоксикаціях (алкоголь, атропіноподобні речовини, тетраетилсвинець, опіати, стимулятори, антидепресанти, циклодол, органічні розчинники, і ін.), інфекційних захворюваннях (грип, черевний тиф, європейський висипний тиф), при соматоневрологічних захворюваннях (обширні інфаркти, гематоми, важко протікаючі захворювання нирок, печінки, ЖКТ, термінальні стадії злоякісних пухлин, опікова хвороба, гострий період закритої черепно-мозкової травми, менінгоенцефаліт, судинні ураження головного мозку).