Нарушением сознания называют такое его изменение, при котором наблюдается расстройство отражения окружающей действительности: реального мира, предметов, явлений и их связей; нарушается чувственное и рациональное познание.
Для всех синдромов нарушенного сознания характерны общие признаки, описанные К. Ясперсом (1913):
- Отчужденность больного от реального мира. Выражается в невнятном восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия. Ослаблена или полностью утрачена способность осознания и понимания окружающей действительности.
- Дезориентация. Пациент может быть дезориентирован в месте, времени, окружающих лицах, в ситуации, в пространстве (аллопсихическая дезориентация) или в собственной личности (аутопсихическая дезориентация). Различные синдромы нарушенного сознания характеризуются различными вариантами дезориентации и ее патокинеза.
- Несвязность мышления. Мышление больного становится непоследовательным, фрагментарным, несвязным; расслаиваются ассоциативные процессы. Нарушается последовательность и целенаправленность двигательных и речевых актов.
- Нарушение памяти. В связи с тем, что при нарушенном сознании имеет место расстройство отражения (окружающей действительности, нарушается запоминание и фиксация текущих событий. Поэтому, после выхода из состояния нарушенного сознания, наблюдается полная или частичная амнезия этого периода: сохраняются отрывочные воспоминания о событиях окружающего и фрагменты психопатологических расстройств.
Для того, чтобы диагностировать состояние нарушенного сознания, необходимо выявление всех четырех признаков, поскольку каждый из них в отдельности может быть и при других психопатологических расстройствах.
Выделяют следующие варианты синдромов нарушенного сознания: исключение сознания, помрачение сознания, нарушение самосознания
Выключение сознания. К состоянию исключения сознания относятся: обморок, оглушение, сопор, кома.
Обморок — внезапная, непродолжительная (от нескольких минут до 30 минут и более) потеря сознания вследствие острой гипоксии мозга и падения вегето-сосудистого тонуса.
Состояние характеризуется резкой бледностью, обездвиженностью тела, холодным потом, ослаблением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Причиной обморока может быть волнение, тепловой удар, гипервентиляция легких, патология сердечно-сосудистой системы, быстрый переход тела из горизонтального в вертикальное положение, лечение нейролептиками.
Оглушение — состояние, которое характеризуется значительным повышением порога восприятия всех внешних раздражителей, замедленным образованием ассоциаций и затруднением их течения. В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания выделяют следующие стадии оглушения.
Обнубиляция — «облачность сознания», «вуаль на сознании». Все реакции человека замедляются, он становится невнимательным, рассеянным, совершает ошибки. Его деятельность малопродуктивна. Настроение чаще бывает беззаботным. Это состояние может длиться от нескольких минут до недель и месяцев. Длительный срок наблюдаются в начальном периоде прогрессивного паралича и при опухолях головного мозга.
Сомнолентность — состояние полусна, при котором большую часть времени пациент лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, но сохраняется возможность давать правильные ответы на несложные вопросы. Ослабить проявления сомнолентности на некоторое время можно с помощью внешних раздражителей (болевые и звуковые сигналы, яркий свет и т.п.).
Сопор — патологический сон, во время которого больной лежит неподвижно. Его лицо — амичное, глаза закрыты, словесный контакт невозможен. Сохраняются недифференцированные реакции на внешние раздражители в виде стереотипных защитных двигательных или голосовых реакций. В неврологическом статусе отмечается снижение мышечного тонуса, отсутствие сухожильных, периостальных, кожных рефлексов. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.
Кома — самая глубокая степень оглушения. Для нее характерна полная потеря реакций на любые раздражители. В зависимости от глубины и динамики патологического процесса кома подразделяется на 3 степени: поверхностная кома с гиперрефлексией, поверхностная кома с гипорефлексией и глубокая кома.
Оглушение может встречаться при расстройствах обмена веществ (уремия, диабет, печеночная недостаточность, гипо- и гипергликемия и др.), интоксикациях (алкоголь, метиловый спирт, органические растворители, транквилизаторы, барбитураты, нейролептики, угарный газ, тетраэтилсвинец и др. ), черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, в острых стадиях менингоэнцефалита, при цереброваскулярных катастрофах (тромбоз, эмболия, геморрагия), при тяжелых радиационных поражениях, асфиксиях.
- Помутнение сознания. К синдромам помраченного сознания относятся: астеническая спутанность, делирий, онейроид, аменция, сумеречное помрачение сознания.
Синдром астенической спутанности характеризуется выраженной истощенностью психических процессов, «мерцанием» ясности сознания, углублением помрачения сознания вечером. В начале беседы пациенты еще могут четко отвечать на вопросы, но через короткий промежуток времени их речь становится невнятной, «бормочущей», нарушается контакт с окружающим.
Синдром астенической спутанности чаще наблюдается у детей и подростков при инфекционных заболеваниях и в ночное время нередко сменяется делирием.
Делириозный синдром — это этиологически неспецифический органический церебральный синдром, характеризующийся галлюцинаторным помрачением сознания с преобладающими истинными зрительными галлюцинациями и иллюзиями, образным бредом, страхами, психомоторным возбуждением, вегетовисцеральным симптомокомплексом. У пациентов нарушена аллопсихическая ориентировка и сохранена аутопсихическая. Их поведение определяется содержанием галлюцинаторных образов.
Делирий является преходящим состоянием, колеблющимся по тяжести от легких до очень тяжелых форм. Продолжительность делирия — от нескольких часов до нескольких недель и реже — месяцев. После выхода из делирия амнезия отсутствует.
Делириозное помрачение сознания развивается постепенно.
Классическая динамика развития делириозного помрачения сознания была описана врачом-интернистом З. Liebermeister (1866) при «лихорадочном» делирии.
На первой -инициальной- стадии делирияпсихопатологические симптомы становятся заметными обычно к вечеру. Больные становятся легко отвлекаемыми, взбудораженными, говорливыми, их темп речи — учащается, высказывания становятся непоследовательными, достигая периодически степени легкой бессвязности. Ускоряются мимические реакции, движения становятся очень выразительными. Выражена гиперестезия к звуковым, световым, тактильным и др. раздражителям. Пациенты испытывают наплывы образных, чувственно-конкретных, а иногда и сценоподобных воспоминаний, относящихся к прошлому.
Характерна эмоциональная лабильность: приподнятое настроение с оттенком восторженности, которое легко сменяется беспокойством, раздражительностью, капризностью, подавленностью. Начальные признаки дезориентации возникают параллельно с нарушением сна. Сон становится поверхностным, прерывистым, особенно в первую половину ночи, сопровождается кошмарными сновидениями, тревогой и страхами. При частых пробуждениях больные не сразу осознают отличие кошмарных сновидений от реальности. Утром они просыпаются в состоянии слабости и разбитости.
На второй стадии — иллюзорных расстройств (предделириозной) — усиливаются вышеописанные симптомы: нарастают эмоционально-гиперстенические расстройства, речевое и психомоторное возбуждение, неустойчивость внимания, расстройства сна. Появляются зрительные иллюзии, нередко парейдолистические. Фантастические образы рождаются под влиянием реальных представлений.
Больной поглощен их созерцанием, но при отвлечении его внимания — они бледнеют или исчезают. В вечерне-ночное время отмечается дезориентация в месте и времени. Перед засыпанием, при закрытых глазах, возникают единичные или множественные калейдоскопические сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации.
Интенсивность сновидений усиливается. Во время частых пробуждений больной часто не дифференцирует, что было сном, а что реальностью. Утром больной погружается в глубокий сон.
На второй стадии отмечается мерцание симптоматики: в вечерне-ночное время она усиливается, в дневное — сознание становится более ясным, время от времени возникают «люцидные окна» (светлые промежутки), во время которых больной отдает себе отчет в том, что с ним происходит.
Для третьей стадии —истинных галлюцинаций (истинный делирий) — характерна аллопсихическая дезориентация при сохранении аутопсихической. Отмечается нарушение ощущения времени, которое то удлиняется, то укорачивается. Ночью наблюдается полная бессонница, неглубокий прерывистый сон возникает под утро.
Парейдолии сменяются яркими зрительными галлюцинациями, обычно сценоподобными. Они могут быть единичными и многочисленными, бесцветными и цветными, статичными и подвижными, уменьшенными, обычными или увеличенными.
Кроме, зрительных галлюцинаций, на третьей стадии делирия могут возникать также чуйные, тактильные, обонятельные галлюцинации, отрывочный образный бред. В зависимости от этиологического фактора галлюцинации имеют свои специфические характеристики. Например, для алкогольного и кокаинового делирия характерны зооптические галлюцинации, для делирия при отравлении тетраэтилсвинцом — тактильные галлюцинации (в виде волос, ниток, лучиков во рту), для делирия при отравлении опиатами — микроптические галлюцинации.
Больной всегда является заинтересованным зрителем своих галлюцинаторных феноменов. Поэтому их содержание отражается в его поведении. Его мимика, речь, эмоции и действия соответствуют психопатологическим переживаниям. На этом этапе преобладает двигательное возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными формами поведения. «Люцидные окна» на третьей стадии кратковременны, они наблюдаются в первую половину дня. В этот период симптомы делирия значительно или полностью редуцируются; в психическом статусе доминирует астения.
Делирий сопровождается вегетативными и неврологическими нарушениями.
Продолжительность классического делирия колеблется от 3 до 7 суток. Если клиническая картина делирия ограничивается 1 и 2 стадиями и продолжается около суток, говорят об абортивном делирии. Если делирий длится недели и месяцы (у соматически ослабленных и лиц пожилого возраста) — о пролонгированном и хроническом делирии.
Регресс делирия может быть критическим (после глубокого сна) или литическим. Воспоминания о делириозном периоде у больных сохранены, но они неполные и часто бессвязные.
Кроме описанного классического делирия, существует две особые формы делирия, возникающие при неблагоприятном течении основного заболевания.
Профессиональный делирий —делирий, при котором преобладает однообразное двигательное возбуждение в форме привычно выполняемых профессиональных действий. Воспроизводятся автоматизированные навыки: машинистка или программист — совершают печатающие движения, повар работает воображаемыми ножами и т.д. Это возбуждение обычно безмолвное, иногда произносятся отдельные слова, относящиеся к профессии. Галлюцинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны. Дезориентация глубокая, «люцидных окон» обычно не бывает. Речевой контакт практически не возможен.
Мусситирующий (бормочущий) делирий. Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. Больные отчуждены от окружающего, реакции на внешние раздражители отсутствуют, двигательное возбуждение ограничивается пределами кровати. Больные совершают некоординированные, однообразные, хватательные движения, «выбирают», снимают, встряхивают воображаемые предметы, бессмысленно стягивают простыни и одеяла. Речь сводится к тихому, невнятному бормотанию. В дневное время мусситирующий делирий может смениться симптомами оглушения и нередко переходить в сопор и кому.
После выхода из профессионального и мусситирующего делирия отмечается полная конградная амнезия и выраженная астения. При этих вариантах делирия выражены нейровегетативные расстройства: гипертермия, тахикардия, гипергидроз, колебания АД, миоклонические и фибриллярные судороги, тяжелые расстройства сна.
Делирий может иметь место при интоксикациях (алкоголь, атропиноподобные вещества, тетраэтилсвинец, опиаты, стимуляторы, антидепрессанты, циклодол, органические растворители, и др. ), инфекционных заболеваниях (грипп, брюшной тиф, европейский сыпной тиф), при соматоневрологических заболеваниях (обширные инфаркты, гематомы, тяжело протекающие заболевания почек, печени, ЖКТ, терминальные стадии злокачественных опухолей, ожоговая болезнь, острый период закрытой черепно-мозговой травмы, менингоэнцефалит, сосудистые поражения головного мозга).
